מעטים יודעים, אבל כל תלמיד (לרבות ילדי הגנים הציבוריים וכן הורים מלווים) מבוטח על ידי הרשות המקומית בפוליסת ביטוח תאונות אישיות תלמידים, וזאת מכוח החוק. התשלומים נגבים כחלק בלתי נפרד מהתשלומים שגובה הרשות המקומית בגין הוצאות החינוך. הפוליסה מעניקה "מטרייה" ביטוחית 24/7. משמעות הדבר שגם לאחר שעות פעילות המסגרות החינוכיות, ואפילו בימי חופשה ושבתון, חל הכיסוי הביטוחי. הכיסוי חל בכל אתר ואתר, ואף מחוץ לגבולות המדינה.
היתרון הגדול של פוליסת תאונות אישיות תלמידים הוא שלהבדיל מהצורך להוכיח חבות, כאן אין שאלה של אשם. נפגעת – קיבלת. כמובן, שכמו בכל תחום משפטי גם בפוליסה זו ישנם מספר חריגים, שהמשותף לרובם הוא מקור פיצוי אחר, כפי שיפורט להלן. החיסרון של הפוליסה, הוא שבשונה מהסכומים הנהוגים בדיני הנזיקין היא מקנה פיצוי מדוד ומותנה.
מדוד למה? מכיוון שסכום הביטוח הבסיסי עבור נכות צמיתה בשיעור של 100% הוא בסך של כ-376,000 שקל, כשלסכום זה מתלווה במקרה של נכות מלאה (100%) "מענק חומרה" בשיעור של 50% ובסה"כ 564,000 שקל. מסכום הביטוח הבסיסי נגזר הפיצוי החלקי לפי גובה הנכות. לדוגמא, נכות בשיעור של 10% תזכה את הנפגע בפיצוי של כ-37,000 שקל, בגין נכותו. במקרה מוות אגב, ישתלם סך של כ-141,000 שקל.
מותנה למה? משום שבגין נכות בשיעור של פחות מ-5% ובגין נכות אסתטית (למעט חריגים) לא ישתלם פיצוי. ישנו גם פיצוי בגין נכויות זמניות, אולם הפוליסה דורשת היעדרות רצופה של 21 יום מהמוסד לימודי, כשהפיצוי בסך של כ-94 שקל ליום ניתן רק החל מהיום השישי.
כמו כן ניתן פיצוי בגין הוצאות רפואיות בשיעור של כ-10% מההוצאות שהוצאו בפועל.
"ועדת" חריגים
בפוליסת תאונות אישיות תלמידים ישנה רשימה של מספר חריגים, אשר בהתקיים אחד מהם נשללת זכאות הנפגע לפיצוי. כפי שצוין לעיל, הרציונל העומד בבסיס רוב החריגים הוא מקור פיצוי חלופי. החריגים הם:
* החריג הבולט והרווח ביותר הוא כאשר הנזק נגרם כתוצאה מתאונת הדרכים (או אז יפוצה הנפגע ע"י מבטחת ביטוח החובה).
* מלחמה, מעשה איבה, מרד, מעשי חבלה וטרור וכו'.
* במהלך פעילות צבאית בגינה זכאי הנפגע לפיצוי עפ"י דין.
* כתוצאה מתאונת עבודה שבגינה זכאי הנפגע לפיצוי מהביטוח הלאומי.
* כתוצאה מרשלנות רפואית.
* ממחלה, בתנאי שהמחלה אינה נובעת מתאונה המכוסה בפוליסה.
* כאשר הנפגע הוא בן 14 שנה ומעלה והנזק נגרם כתוצאה ישירה מהשתתפותו הפעילה בעבירה מדרגת פשע.
* במסגרת רעידת אדמה.
מדוע הפרמיה הולכת ומתייקרת?
יש להבין כי הגם שגרף התשלומים הולך ועולה, עדיין מדובר בסכום זעום, המעניק כיסוי רחב ומקיף באופן יחסי. אמנם הייקור משית הוצאה גדולה יותר ומכבידה יותר במיוחד על משפחות ברוכות ילדים וכאלה המשתייכות לחתך סוציואקונומי נמוך, אך כל מי שבבעלותו ביטוח תאונות אישיות פרטי יכול להיווכח כי בפוליסות הפרטיות מדובר בסכומי פרמיה גבוהים באופן משמעותי, וכי במקרים רבים היקף החריגים בפוליסות הפרטיות גדול הרבה יותר.
זאת ועוד, בל נשכח שמבחינה סטטיסטית אחוז התביעות הולך ועולה ובבד בבד גוברים חלק מהסיכונים. כך למשל, האופניים החשמליים שהפכו כה פופולאריים בקרב בני נוער, ואשר תקנות המסדירות את השימוש בהם יצאו זה לא מכבר, גבו את לטרת הבשר שלהם; הואיל ואופניים אלה לא מוגדרים כרכב מנועי לצורך תחולת חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים (אחד החריגים שהובאו לעיל), אזי מי שנושא בנטל הפיצוי בפגיעות בהן אין מעורבות של רכב זו לא אחרת ממבטחת תאונות אישיות תלמידים.
בטרם סיום, יש להוסיף ולומר כי למרבה הצער בעת קרות מקרה הביטוח אין המבטחת ממהרת להכניס את ידה לכיסה ולפצות את הנפגע בגין נזקיו, אפילו והוא מקיים את תנאי הזכאות, והנפגע נאלץ לעבור דרך חתחתים, כשלא פעם מסתיים המסע כשידיו על ראשו. יש המכנים זאת "שיטת מצליח", יש המכנים זאת "פרשנות חוזה", אך במבחן התוצאה ובמשקפי הנפגע כלל אין זה משנה, ולכן מומלץ לפנות לייעוץ משפטי מקצועי לפני שאתם רצים לעמוד על זכויותיכם מול חברת הביטוח.
האמור לעיל אינו מהווה חוות דעת משפטית ו/או ייעוץ משפטי ואינו מתיימר להיות כזה. בכל מקרה ומקרה על הקורא/ת לפנות ולהיוועץ עם עו"ד מתאים לפי נסיבות העניין.
